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随着射频消融等技术的发展，典型的室上性心动过速患者大都得到了根治，需要急诊处理的室上性心动过速患者越来越少，但室上性心动过速形式多变，后果难以预测，其急诊处理策略十分值得我们关注。
在第33届长城心脏病学大会上，来自中国医学科学院阜外医院的杨艳敏教授就室上性快速性心律失常的急诊处理这一问题展开了讲解，赶紧来学习吧！
室上性快速性心律失常包括哪些类型
首先我们来复习一下室上性快速性心律失常常见类型的鉴别。
快速性心律失常包括宽QRS波（QRS波时限＞120ms）的心动过速和窄QRS波（QRS波时限≤120ms）的心动过速，室上性快速性心律失常多表现为窄QRS波心动过速，根据心电图是否规则、P波与QRS波的关系、PR间期的时限来鉴别具体为房速、房扑、房颤、房室结折返性心动过速、房室折返性心动过速、交界性异位心动过速还是高位间隔室性心动过速（具体见图1）。
图1 窄QRS波心动过速的鉴别诊断
在会议中，杨教授针对以下几种心律失常的电生理特点进行了详细的讲解：
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房室结折返性心动过速（AVNRT）
AVNRT为最常见的室上速类型，为窄QRS心动过速，心室率约140~250bpm。折返在房室结两条功能及解剖独立的径路间进行。典型的AVNRT为慢径前传，快径逆传，即慢快型AVNRT，P波在QRS波群之中或紧邻QRS波（RP≤70ms），仅5%-10%的AVNRT为快径前传，慢径逆传，为快慢型AVNRT（RP≥70ms）。
在心电图上，V1导联假r’波，II、III、aVF导联假S波，而窦性心律时无对应的r’波和S波，提示为AVNRT。另外，在食道导联心电图上可更好地观察RP’间期，当体表心电图不易判断时，食道导联的心电图能更好地帮助我们鉴别。
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房室折返性心动过速（AVRT）
AVRT主要是有旁路参与的心动过速，根据旁路的特性，大部分表现为快速非递减性传导，仅8%表现为递减性前传或逆传。仅有逆传功能者称为隐匿性旁路，具有前传功能的旁路在心电图上表现为预激。
AVRT可分为两种：
前传型即房室结前传、旁路逆传，RP≥70ms，多表现为窄QRS型；
逆传型为旁路前传，房室结或第二条旁路逆传，相对少见，表现为QRS波增宽，占预激综合征的5%~10%。
AVRT在体表心电图上可见逆传P波，PR
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局灶性房速
局灶性房速是指起源于心房的某一局灶部位的规律性的心动过速，心房激动由该起源部位向心房其他部位呈离心性传导，心房率通常在100~250次/分。
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多源性房速
多源性房速是快速不规律心率，体表心电图上至少3种以上的P波形态。多源性房速常由心脏基础疾病所致，包括肺部疾病、肺动脉高压、冠心病、瓣膜性心脏病以及低血镁、茶碱类药物治疗等。
室上性快速心律失常急诊处理原则及策略
室上性快速心律失常急诊处理主要有两个目的：
一是终止心多维肾宝邢台南宫有吗律失常：有些心律失常本身可造成严重的血流动力学障碍，此时终止心律失常为首要任务；有些心律失常没有其它需要纠正的病因或诱因，如室上速，目前唯一的治疗目标就是使其终止。
二是改善血流动力学状态：快速房颤、房扑、房速等心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，此时减慢心室率可缓解血流动力学恶化，使患者情况好转。
故室上速的急性期处理原则为：
对于无血流动力学障碍患者可采用：迷走神经刺激措施、静脉注射抗心律失常药物、食管调搏超速抑制、电转复、射频消融等方式终止心动过速。
对于血流动力学不稳定者，则直接行电转复。
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AVNRT、显性或隐匿性旁道AVRT急性期治疗建议
在即将发表的抗心律失常药物临床应用专家共识中，对AVNRT、显性或隐匿性旁道AVRT急性期治疗建议有几点需要特别注意：
对于室上性心动过速，总体上首选刺激迷走神经的方法，但要注意该方法更适合于早期室上速的患者。
腺苷在欧美的指南中推荐靠前，但在国内应用较少。
食道调搏仅在国内应用，但研究已证实其效果可观。
对于治疗室上速的药物需要注意的有：β受体阻滞剂不能用于逆向性房室折返性心动过速，顽固的逆向性房室折返性心动过速可以考虑使用胺碘酮进行治疗。
图2 AVNRT、显性或隐匿性旁道AVRT急性期治疗建议
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局灶性房速急诊处理
首先推荐的是β受体阻滞剂，有助于控制心室率。但需注意，在低血压或射血分数下降的心衰时，不能使用维拉帕米和地尔硫卓，在失代偿性射血分数下降的心衰时不能使用β受体阻滞剂，QT间期延长时禁止使用伊布利特，存在缺血性或结构性心肌病时不能使用普罗帕酮和氟卡胺。
图3 局灶性房速急诊处理
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多源性房速
多维肾宝副作用 首先要治疗基础疾病，抗心律失常药物效果常常不理想，在治疗基础病基础上常用减慢房室结传导控制心室率的措施。心功能不全且药物治疗无效的有症状的房速，可选择射频消融终止房速或消融房室结，并植入永久起搏器以控制心室率，改善心衰。
图4 多维肾宝治早泄吗 多源性房速的药物治疗
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特殊情况室上速的处理
（1）伴明显低血压和严重心功能不全者，应使用电复律终止发作，不接受电复律者可试用食管调搏，也可选洋地黄类药物。
（2）伴窦房结功能障碍的室上性心动过速宜首先考虑使用食管心房调搏或电复律。
（3）伴有慢性阻塞性肺部疾患者，应避免使用影响呼吸功能的药物，非二氢吡啶类钙拮抗剂（维拉帕米或地尔硫卓）列为首选。
（4）妊娠合并室上速时，应用药物需考虑孕妇及胎儿的近期和长期安全：
妊娠期间使用抗心律失常药要关注对胎儿潜在的不良影响，妊娠前三个月致畸风险最大，妊娠后期应用药物则可能会对胎儿的生长发育和子宫收缩产生不良影响，并增加促心律失常的风险。目前尚无抗心律失常药物在妊娠期的对照研究，需要衡量获益与风险，结合患者具体情况，作出个体化决定。
根据《2018ESC妊娠期心血管疾病管理指南》，首选刺激迷走神经方法或腺苷，次选药物为β受体阻滞剂，选择性β1受体阻滞剂对子宫收缩影响小，可以优先选择；维拉帕米可作为二线药物应用，地尔硫卓在动物试验中有致畸作用，人类资料有限，不推荐妊娠期应用，胺碘酮影响胎儿甲状腺功能及神经系统发育，也不推荐妊娠期应用。
此外，妊娠合并室上速时，电复律是可以进行的，洋地黄类药物、伊布利特也是可以考虑使用的。对于药物难治性的或反复发作的心律失常，可以考虑在有经验的中心进行无射线的导管消融。
治疗措施应用
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迷走神经刺激法：
压迫眼球。
颈动脉窦按摩。
Valsalva动作。
诱发恶心反射。
面浸凉水盆。
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抗心律失常药物
总结
室上性快速性心律失常急诊处理目标一方面是稳定血液动力学，另一方面是终止心律失常/控制心室率改善症状，急诊处理时合理选择抗心律失常药物是重点也是难点。除药物治疗外，电复律、食管调搏是重要的辅助手段，射频消融也是预防发作的重要手段。
专家简介
杨艳敏教授
阜外医院心内科主任医师，博士生导师，心内科急重症中心主任，胸痛中心主任，19病区主任
欧洲心脏病学会Fellow
中国生物医学工程学会心律分会全国委员
中国生物医学工程学会心律分会急症工作委员会副主委
中国生物医学工程学会心律分会女性心律失常委员会副主委
卫计委脑卒中防治专委会房颤卒中防治专委会副主委
北京医学会血栓与止血委员会副主委
中国医师协会胸痛专业委员会第一届委员会常委
中华医学会心血管病学分会心血管急重症学组委员
中国高血压联盟理事会理事
北京心脏学会常务理事
主要从事心内科急重症工作，承担国家科技发展重点专项、国家863课题、国家十一五课题等课题。第一作者及通讯作者发表论文126篇，编写专著8部，参予书籍编写21部。获卫生部科技进步三等奖一项。中国医学科学院阜外医院临床成果奖三项。第三届国之名医“优秀风范”奖.第四届白求恩式好医生
参考文献：
[1]Vera Regitz-Zagrosek, Jolien W Roos-Hesselink, Johann Bauersachs, Carina Blomstr?m-Lundqvist, Renata Cífková, Michele De Bonis, Bernard Iung, Mark Richard Johnson, Ulrich Kintscher, Peter Kranke, Irene Marthe Lang, Joao Morais, Petronella G Pieper, Patrizia Presbitero, Susanna Price, Giuseppe M C Rosano, Ute Seeland, Tommaso Simoncini, Lorna Swan, Carole A Warnes, ESC Scientific Document Group, 2018 ESC Guidelines for the management of cardiovascular diseases during pregnancy: The Task Force for the Management of Cardiovascular Diseases during Pregnancy of the European Society of Cardiology (ESC),European Heart Journal, Volume 39, Issue 34, 07 September 2018, Pages 3165–3241,?
[2]Josep Brugada, Demosthenes G Katritsis, Elena Arbelo, Fernando Arribas, Jeroen J Bax, Carina Blomstr?m-Lundqvist, Hugh Calkins, Domenico Corrado, Spyridon G Deftereos, Gerhard-Paul Diller, Juan J Gomez-Doblas, Bulent Gorenek, Andrew Grace, Siew Yen Ho, Juan-Carlos Kaski, Karl-Heinz Kuck, Pier David Lambiase, Frederic Sacher, Georgia Sarquella-Brugada, Piotr Suwalski, Antonio Zaza, ESC Scientific Document Group, 2019 ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardia The Task Force for the management of patients with supraventricular tachycardia of the European Society of Cardiology (ESC): Developed in collaboration with the Associationfor European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC),?European Heart Journal, Volume 41, Issue 5, 1 February 2020, Pages 655–720,?
本文审核：杨艳敏教授?中国医学科学院阜外医院
